1. 영양불량의 정의 및 문제점
1) 정의
병원에서의 영양불량이란 인체 내 필요량 만큼 영양소가 충족되지 못하여 영양부족으로 인한 합병증 또는 임상적인 증상이 나타나는 것이다.
2) 영양불량의 원인
상처나 질병으로 인한 섭취량 감소, 소화불량 및 흡수불량, 이용률 감소, 손실량 증가, 요구량 증가 등에 의해 영양불량이 발생한다.
3) 영양불량의 문제점
입원일수 증가, 병원비 상승, 합병증 및 사망률 증가, 상처 회복 지연, 퇴원 후 건강회복이 늦어지는 문제점이 있다.
4) 영양불량이 인체에 미치는 영향
- 체중감소: 영양불량의 명확한 결과 중의 하나로 평소 체중의 40% 이상 감소하면 매우 치명적이다. 지속적인 금식은 체조직의 분해로 지방 저장량과 근육량이 감소한다. 중환자의 경우 체중이 증가하면 체액 및 호르몬 변화로 혈관 외 수분량 상태적인 증가, 수분 보유량이 증가한 것이다.
- 호흡계: 만성적 영양불량과 스트레스는 호흡근육 조직과 기능에 영향을 준다. 영양불량은 횡격막 근육량과 호흡근육 강도의 감소를 초래하여 지속적인 인공호흡기에 의존하게 된다. 과잉의 영양공급이나 지나친 당질 공급도 이산화탄소의 생성을 증가시켜 폐기능 약화로 호흡불량을 야기시킬 수 있다.
- 심순환계 : 영양불량은 심장 근육의 감소, 심박출량의 절대량을 감소시킨다. 또한 심장무게 감소, 심피하 지방층의 위축, 간질성 부종을 나타낸다. 심박출량 감소, 심장근육량의 감소, 특히 좌심실 근육량 감소로 서맥이 나타날 수 있다. 미량영양소 부족도 함께 동반되어 티아민 결핍은 급성 고방출 심질환을 일으킬 수 있다.
- 위장관계 : 위장 세포의 빠른 전활률은 영양불량에 의해 장근육과 기능이 약해진다. 소화관의 영양공급과 자극이 없어지면 장내 표피세포가 퇴화되고 위장근육, 융모크기, 세포크기와 수, 임파구 침윤, 이당류 소화효소 활성의 감소 등이 수반된다.
- 신장계 : 영양불량으로 인해 신장 근육랴으이 감소, 소변 농축령의 장애가 발생한다.
- 상처치유 : 영양불량은 신혈관 생성, 섬유모세포확장, 콜라겐 합성, 상처부위 재생에 영향을 주어 상처치유를 지연시킨다.
- 면역상태 : 세포면역기능이 저하되고, 다양한 형태의 호중구감소증도 나타난다. 인체 회복에 관여하는 면역보체계나 일반적인 개체 방어 기전 등도 저하된다. 감염에 대처하는 체내 장벽의 변화가 감염에 대한 위험성을 증가시킬 수 있다.
2. 병원 영양불량
1) 콰시오커(ICD-9-CM Code : 260.0)
콰시오커란 피부와 모발의 탈생과 함께 영양성 부종이 발생하는 영양불량이다. 콰시오커의 기준은 정상적인 신체계측 결과를 보인다(체중>표준체중의 90%). 내장 단백질 농도가 저하된다(혈청 알부민 < 3.0g/dL). 칼로리와 단백질의 급성적인 결핍이나 상해에 대한 대사적 반응으로 초래된다. 칼로리보다 단백질 부족이 주원인이다. 콰시오커의 특징은 부종, 근육조직의 이화, 쇠약, 신경학적 변화, 체력손실, 이차적 감염, 소아의 성장정지, 모발의 변화 등이다. 콰시오커의 원인은 과대사 상태에서 몇 주 이내의 짧은 기간 단백질 부족이다. 단기간에 나타나고 내장단백질을 소모시키는 호르몬과 Cytokines에 의해 좌우된다. 또 패혈증, 뇌상, 화상, 외상 등과 같은 심한 스트레스인자에 의해 초래되고 그 상태는 대사과정과 면역기능에 영향을 주게 된다.
2) 마라스무스 (ICD-9-CM Code : 261.0)
마라스무스는 영양적 위축, 극심한 칼로리 결핍, 극심한 영양불량이다. 마라스무스의 기준은 감소된 신체계측으로 체중이 표준체중의 80% 또는 지난 6개월간 10% 이상 근육소모가 동반된 체중감소를 보인다.내장단백질의 농도는 어느 정도 유지 되나 만성적인 칼로리 결핍에 의해 발생한다. 특징은 체징방과 근육소모, 전반적인 쇠약 증상이다. 발생원인은 장기간 금식, 섭취량 부족, 질병으로 인한 흡수 불량, 심장 또는 암환자의 악액질 상태, 신경성 식욕부진, 만성 호흡기 질환 등 만성 질환에 의한 섭취 부족이다.
3) 심한 단백질-에너지 영양불량 (ICD-9-CM Code : 262.0)
피부와 모발의 탈색이 동반되지 않는 영양불량이 콰시오커와의 차이다. 심한 단백질 - 에너지 영양불량의 기준은 감소된 신체계측 결과, 내장 단백질 농도 저하, 마라스무스 환자가 스트레스에 노출되었을 때 발생한다. 특징은 마라스무스와 콰시오커의 증상이 복합적으로 나타나고 높은 감염율, 상처치유 지연이 나타난다.
4) 중증도의 영양불량 (ICD-9-CM Code : 263.0)
중증도의 영양불량 기준은 감소된 신체계측결과 체중이 표준체중의 60~75%보다 적다는 것이다. 내장단백질 농도 는 어느 정도 유지된다.
5) 경도의 영양불량 (ICD-9-CM Code : 263.1)
경도의 영양불량 기준은 감소된 신체계측결과 체중이 표준체중의 75~90%보다 적다는 것이다. 내장단백질의 농도는 어느정도 유지된다.
3. 영양불량 환자의 영양계획 시 고려할 사항
1) 재급식 증후군(Refeeding syndrome)
재급식 증후군은 심한 영양불량 환자에게 영양공급을 시작할 때 동화작용 호르몬이 증가되어 세포 내로 영양소가 이동하게 되는데, 대사에 관여하는 P, Mg, K 등이 혈액 내에서 급격히 감소하게 되어 발생한다. 초기 증상은 체내 수분이 보유되면서 Refeeding 부종으로 나타날 수 있고 심할 경우 심박출 호흡 등에 부담을 주게 되며 지속될 경우 치명적인 결과를 초래하게 된다. 예방하기 위해서는 초기 공급 시 과잉 공급을 피하고 영양공급을 서서히 증가시켜야 한다.
4. 영양불량의 예후 판정지표
영양불량은 환자의 수술 후 치료 회복 및 사망률에 중요한 영향을 미친다. 수술 전 영양상태에 대한 정확한 평가가 중요하다.
1) PNI(Prognostic nutritional index)
가장 널리 이용되는 mullen이 제안한 수술 예후 영양지수이다. (수술 전에 수술 후 치료회복 및 사망률에 대한 사전 평가 방법) 평가 공식은 다음과 같다. PNI = 158 - 16.6(Alb) - 0.78(TSF) - 0.2(TFN) - 5.8(DH) PNI가 40% 이상일 경우 정상, 40~49%일 경우 중등도 위험상태, 50% 이상일 경우 심한 위험상태이다. 수술 예후 영양지수의 단점은 수술 전에만 적용 가능하다는 것이다.
2) HPI(Hospita Prognostic Index)
입원환자의 영양지표와 임상지표를 이용하여 생존 가능성을 예측하는 방법이다.72%의 예측이 가능하다. 평가 공식은 다음과 같다. HPI = 0.92(Alb) - 1.00(DH) - 1.44(SEP) + 0.98(DX) - 1.09 HPI가 -2일 경우 10% 생존가망율이고, 0일 경우 50% 생존가망률, 1일 경우 75% 생존가망률이다.